Геморрагический инсульт, — диагностика, отличительные особенности

Геморрагический инсульт – тяжёлое заболевание, которое при несвоевременном или неадекватном оказании помощи  может быстро привести к смертельному исходу. Поэтому каждый должен быть знаком с симптомами инсульта, чтобы вовремя вызвать помощь и помочь спасти человеческую жизнь.

Геморрагический инсульт – разновидность острых нарушений мозгового кровообращения, в основе которого – кровотечение из сосудов, питающих мозг, исходом которого является кровоизлияние в сам мозг или в пространства между его оболочками.

Среди всех инсультов геморрагические составляют примерно 20,2%.

Классификация, причины геморрагического инсульта и факторы риска

В зависимости от причины, приводящей к кровоизлиянию, выделяют:

— гипертензивные гематомы (разрыв сосудов вследствие критического повышения артериального давления);

— аневризматические кровоизлияния (разрыв сосуда в месте аневризмы вследствие изменения свойств её стенки);

— кровоизлияния вследствие коагулопатии (тромбоцитопении, ДВС-синдром, коагулопатии при лейкемии, циррозе печени);

— разрыв артерио-венозной мальформации;

— разрыв сосуда при изменении свойств его стенки (вследствие васкулопатии (септический или микотический артериит, амилоидная ангиопатия), вследствие атеросклероза);

— кровоизлияние в опухоль;

— кровоизлияния вследствие повышения интенсивности кровотока в зоне инфаркта мозга.

Также описаны случаи внутримозговых кровоизлияний как осложнения при инфекционных заболеваний ЦНС, при эклампсии и даже при родах. Считается, что разрыв существовавших аневризм головного мозга у беременных при эклампсии или в родах является довольно частой причиной смерти рожениц.

Кровоизлияния на фоне артериальной гипертензии относят к первичным. Они  составляют до 70-90% всех случаев спонтанных кровоизлияний. Среди вторичных кровоизлияний большое место занимают кровоизлияния при коагулопатиях (до 10-26%).

Стоит отметить, что к геморрагическим инсультам относятся только случаи спонтанных кровоизлияний, т.е. кровоизлияний, обусловленных фоновыми заболеваниями в организме человека. Если причина кровоизлияния была внешней (удар), то говорят о травматическом внутричерепном (внутримозговом, субарахноидальном и т.д.) кровоизлиянии. Хотя наличие фоновых заболеваний может значительно усугубить процесс и  быть причиной кровоизлияния даже при незначительной травме (травма как  «последняя капля» для разрыва существующей аневризмы). Тактика лечения здесь будет несколько иная.

В зависимости от локализации кровоизлияния подразделяются на:

— субарахноидальные (в подпаутинное пространство – между паутинной и мягкой мозговой оболочкой);

— субдуральные (между паутинной и твёрдой мозговой оболочками);

— эпидуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и черепной коробкой);

— паренхиматозные/внутримозговые (непосредственно в толще вещества мозга);

— внутрижелудочковые (кровь попадает в желудочки мозга либо при кровотечении в этой области, либо при прорыве нарастающего внутримозгового кровоизлияния).

Средний возраст людей, у которых случается геморрагический инсульт – 60-65 лет. У мужчин происходит примерно в 1,6 раз чаще, чем у женщин. Считается, что, начиная с возраста 55 лет, риск развития геморрагического инсульта удваивается каждые 10 лет.

Факторы риска:

— гипертензия;

— гиперхолестеринемия, ожирение, и, как следствие, атеросклероз;

— злоупотребление алкоголем, курение;

— ранее случавшиеся инсульты;

— наличие аневризм головного мозга (существует наследственная предрасположенность);

— коагулопатии (нарушения свёртывающей системы крови).

Прослеживается наследственная предрасположенность к инсультам (зачастую связана с формированием аневризм).

2 вида внутримозговых кровотечений:

1. Кровоизлияния по типу гематомы, когда кровь, излившаяся из сосуда, раздвигает вещество мозга и смещает его структуры, оказывая на них давление и нарушая функционирование. Они составляют до 85% всех случаев кровоизлияний.
2. Кровоизлияния по типу диапедезного пропитывания, когда ввиду первичной ишемии сосудистой стенки повышается её проницаемость и кровь «просачивается» в окружающие ткани даже при отсутствии видимого дефекта стенки сосуда.

Первый тип более опасен, т.к. оказывает больше разрушительного действия на мозговую ткань.

Симптомы

Симптомы зависят от локализации поражения в головном мозге.  Негативный эффект заключается в сдавлении частей мозга. При этом нарушается тканевой и внутриклеточный метаболизм, что приводит к ацидозу и накоплению токсических продуктов обмена. Если помощь не оказана вовремя, то ткань мозга начинает отмирать. Вместе с этим человек теряет способность осуществлять функции, контролируемые поражённым участком мозга.

В большинстве своём причиной симптомов является повышенное внутричерепное давление – сначала за счёт самой гематомы (т.к. череп ригидный и увеличение  объёма его содержимого приводит к повышению давления), а затем за счёт отёка мозга.

Случаи небольших ограниченных и медленно нарастающих внутричерепных гематом достаточно редки. При таком варианте симптомы смазаны: пациенты жалуются на головную боль небольшой интенсивности (часто списывается на усталость, похмельный синдром), слабость, иногда – тошноту.

В отличие от ишемического инсульта геморрагический развивается остро (минуты) и прогрессирует быстро (часы), т.к. до тех пор, пока есть возможность, кровь вытекает из поражённого сосуда и гематома (а вместе с ней и сдавление тканей мозга) увеличивается. Обычно человек на фоне полного благополучия начинает предъявлять характерные жалобы, а иногда просто «на пустом месте» падает, потеряв сознание.

Беспокоит внезапная сильная головная боль. Иногда её характеризуют как нестерпимую, раскалывающую. Наибольшей интенсивности она достигает при субарахноидальных кровоизлияниях, т.к. паутинная оболочка содержит много нервных окончаний.

Также выражена общемозговая симптоматика: быстро происходит угнетение уровня сознания вплоть до комы. До развития комы может наблюдаться психомоторное возбуждение.

Также беспокоят тошнота и «мозговая» рвота (никак не связана с пищевыми погрешностями или с приёмом пищи, не приносит чувства облегчения).

При раздражении зон, контролирующих двигательные функции, могут развиваться судороги.

По мере угнетения сознания развиваются различного рода нарушения дыхания (обычно оно становится глубоким и  редким).

Итак, основные жалобы – внезапная сильная головная боль, слабость, тошнота/рвота, потеря сознания.

Диагностика

1. Опрос+ осмотр

При опросе выясняют жалобы либо у самого пациента, либо (если он в коме) у сопровождающих его людей.

При осмотре оценивают:

• уровень сознания (по шкале ком Глазго):

(15 баллов – ясное сознание; 12-14 баллов – оглушение; 9-11 баллов – сопор; 6-8 баллов – кома; 1, 5-6 баллов – кома 2; 6-7 баллов – кома 3);

• наличие признаков травмы головы (исключить ЧМТ);
• зрачки (они могут быть неодинаковой величины – на стороне поражения шире; реакция на свет (в норме – сужение) может быть вялой или вовсе отсутствовать);
• проверяют менингеальные симптомы (если они положительные, то более вероятно субарахноидальное кровоизлияние);
• проверяют патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо) – они положительные на стороне, противоположной кровоизлиянию. Носок на этой стопе развёрнут кнаружи;
• также проверяется тонус мышц и сила конечностей, наличие парезов (снижение силы конечностей) и параличей (полное отсутствие подвижности в конечностях).

При осмотре и опросе необходимо исключить другие причины комы, например, интоксикацию (алкогольную, при кетоацидозе или гипогликемии, отравлении угарным газом и др.), опухоль мозга, менингоэнцефалит и др.

Также у большинства пициентов выявляется критическое повышение давления (систолическое АД более 200 мм.рт.ст.)

При развившемся отёке мозга может наблюдаться «триада Кушинга»: высокое АД, редкий пульс и урежение дыхания, как правило, также широкие зрачки.

Далее необходимо выяснить характер инсульта – ишемический или геморрагический. Для геморрагического характерно более внезапное начало и более быстрое прогрессирование.

Третий этап – уточнение локализации и объёма кровоизлияния (для определения необходимости оперативного вмешательства и выбора операционного доступа).

2. Наиболее эффективным методом определения вида инсульта, локализации и объёма поражения является рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Она получает преимущество среди других методов за счёт точности визуализации и скорости получения результатов (несколько минут в отличие от 40 минут при МРТ). По возможности она должна выполняться всем пациентам с подозрением на инсульт в максимально короткие сроки.

Хотя при медленном нарастании симптоматики и отсутствии критической ситуации МРТ  всё же будет более предпочтительна, так как позволяет выявлять изменения в первые часы заболевания, когда они ещё не видны на РКТ.

Интрапаренхиматозная гематома левого полушария мозга с прорывом в желудочки и смещением мозговых структур.

3. При невозможности выполнить РКТ для исключения/подтверждения субарахноидального кровоизлияния возможно проведение люмбальной пункции (при субарахноидальном кровоизлиянии, иногда при кровоизлияниях в мозжечок и мост в ликворе будет кровь). При других локализациях кровь в ликворе появляется лишь через несколько суток.

Стоит отметить, что этот метод довольно опасен при внутричерепной гипертензии, так как может спровоцировать вклинение голоного мозга в большое затылочное отверстие, что неминуемо приведёт к смерти. Поэтому выполнять его следует только при невозможности провести РКТ или после выполнения эхоэнцефалографии (метод, позволяющий исключить смещение некоторых зон мозга (даёт предположение о степени отёка).

Также необходимо произвести забор всех общеклинических анализов (общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, при подозрении на кетоацидоз – определение кетоновых тел в моче, биохимический анализ крови, коагулограмма), записать ЭКГ.

В анализах зачастую выявляются общие признаки воспаления и маркёры стресса (лейкоцитоз). Важно исключить гипо-/гипергликемию, изменения, характерные для инфекционных заболеваний (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы), коагулопатии (анализ коагулограммы). Глюкозу крови у пациентов с инсультом стоит контролировать и корректировать постоянно, т.к. в условиях поражения мозга гипер- или гипогликемия будут оказывать на него ещё более разрушительный эффект.

Первая помощь

1. Во всех случаях внезапной комы или резкого угнетения сознания необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью – вызвать СМП или отвезти человека в больницу.
2. При подозрении на травму как первичную причину потери сознания либо после падения после потери сознания (скорее всего, первичен инсульт) стоит максимально ограничить подвижность шейного отдела позвоночника.
3. Пациенты в коме госпитализируются в реанимационное отделение, так как им показана искусственная вентиляция лёгких.
4. В максимально короткие сроки следует обеспечить снижение артериального давления до систолического 180 мм.рт.ст. и ниже.

Первая помощь при любом виде инсульта очень важна — главное оперативно вызвать скорую помощь при малейших подозрениях.

Лечение

Основными стратегиями лечения являются стабилизация и поддержание жизненно важных функций организма (дыхание, кровообращение), контроль давления, а также максимально быстрое удаление гематомы операбельных размеров (объём определяется по КТ, показания к операции устанавливает нейрохирург).

С целью снижения давления назначаются:

— Sol. MgSO4 25% до 10мл/ч;

— внутривенные ингибиторы АПФ (эналаприл);

— внутривенно урапидил;

— при отсутствии эффекта – клофелин, дроперидол.

Если помощь оказывается дома и таких средств нет, то можно принять хотя бы каптоприл под язык.

Очень важна борьба с отёком мозга. Для этого ограничивается поступление жидкости, при необходимости назначаются диуретики (фуросемид, маннитол), может использоваться глицерин.

Также назначаются антиоксиданты (вит. С), антигипоксанты (эмоксипин), витамины группы В, нейропротекторы.  Следует отметить, что в остром периоде роль нейропротекторных препаратов типа цетиколина, актовегина не доказана научными исследованиями, поэтому назначение этих дорогих препаратов не всегда обосновано.

Для протекции сосудистой стенки и уменьшения кровотечения назначают этамзилат натрия и хлорид кальция.

Иногда показано назначение антифибринолитических препаратов (транексамовая кислота).

Ранее с целью стабилизации клеточных мембран предлагалось назначать кортикостероиды. На данный момент вопрос обсуждается.

При угнетении сознания до комы проводится искусственная вентиляция лёгких. При развитии неконтролируемой гипотензии или шока показано назначение кардиотонических препаратов (мезатон, дофамин, адреналин). Также проводится коррекция нарушения показателей системы свёртывания крови.

По показаниям проводится оперативное удаление гематомы.

Последствия и профилактика

При своевременном и успешном лечении последствия могут не развиться либо может сохраниться лёгкий неврологический дефицит (слабость мышц, ограничение подвижности, снижение умственных способностей и др.). К сожалению, такие случаи достаточно редки. Смертность от кровоизлияний составляет 45-50%, а инвалидизация достигает 75%. При этом пациент  может оставаться частично или полностью обездвиженным и неспособным самостоятельно осуществлять обычную жизнедеятельность. Иногда даже банальная способность глотать не восстанавливается и необходимо осуществлять питание через зонд.

Профилактика заключается в отказе от алкоголя и курения, активном образе жизни и предотвращении ожирения, контроле давления, регулярном прохождении медицинских осмотров для исключения факторов риска и лечения сопутствующих заболеваний.

Таким образом, геморрагический инсульт легче и более целесообразно предотвращать, чем лечить. Стоит бережно относиться к своему здоровью и соблюдать лечение для предотвращения прогрессирования фоновых заболеваний.